引取業者及びフロン類回収業者登録申請についての留意事項（手引き）
１ 申請書について
⑴ 年月日
・申請受付時に記入するため、空欄のまま持参すること。
⑵ 申請者住所及び氏名
・法人の場合は登記上の住所、法人名称、代表者名を記入し、会社印・代表者印を押印すること。
・個人の場合は現住所、氏名を記入し、実印を押印すること。
・郵便番号、電話番号を記載すること。
⑶ 役員の氏名
・申請者が法人の場合は、全ての役員の氏名、役職名、生年月日、住民票上の住所及び本籍を記入し、記 入しきれない場合は別紙とすること。
・申請者が個人の場合は、申請者の氏名、生年月日、住民票上の住所及び本籍を記入すること。
・申請者が未成年の場合は、その法定代理人の氏名、生年月日、住民票上の住所及び本籍を記入 すること。
⑷ 事業場の名称及び所在地
・事業場は、全ての運搬車両の駐車場及び保管施設等を記入し、記入しきれない場合は別紙とすること。
⑸ 使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認 する体制（引取業者のみ）
・申請書に確認するための方法を記入すること。また、確認方法を記載した書類若しくは自動車に関して充 分な知見を有することを証する書類を添付すること。
⑹ 回収しようとするフロン類の種類（フロン類回収業者のみ） ・種類の欄には、該当するものに丸印を記入すること。
⑺ フロン類回収設備の種類、能力及び台数（フロン類回収業者のみ）
・設備の種類はＣＦＣ用、ＨＦＣ用、ＣＦＣ・ＨＦＣ兼用ごとに、能力は200g/min 未満、 200g/min 以 上ごとに、台数を記入すること。
２ 添付書類について
申請者が個人の場合には、住民票の写し（又は外国人登録証明書、本籍が記載されたもの）⑴ 申請者が法人の場合には、商業登記簿の謄本⑵
申請者が未成年者の場合には、その法定代理人の住民票の写し（又は外国人登録証明書、本籍が 記⑶ 載されたもの）
フロン類回収設備の所有権又は使用権を証する書類（フロン類回収業者）⑷ フロン類回収設備の種類及びその能力を説明する書類（フロン類回収業者）⑸
３ その他（手数料等）
正本に添付する書類は、全て原本とする。⑴ 正本と副本の２部を持参すること。⑵
⑶ 商業登記簿謄本や住民票は、申請日以前３ヵ月以内に発行されたものを添付すること。
⑷ 申請手数料（下表）は、申請時に現金で納めること。
区分 引取業者 フロン類回収業者
新規許可申請 ３，８００円 ３，８００円 更新許可申請 ３，４００円 ３，４００円
（ 引取業 記入例 ）
様式第一（第四十六条関係）
登 録
引取業者 申請書 登録の更新
※登録番号 ※登録年月日
年 月 日 いわき市長 殿
（郵便番号）970-8686
住 所 いわき市平字梅本21番地 氏 名 代表取締役 ○○○○ 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 0246-22-7604
使用済自動車の再資源化等に関する法律第４３条第１項の規定により、必要な書類を添えて引取業 者の登録（登録の更新） を申請します。
役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。申請者が 法人である場合に記入すること。）
(ふりがな)
氏 名 役職名
○○○○
○○○○
代表取締役 昭和○年○月○日生
住所 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 本籍 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 取締役 昭和○年○月○日生
住所 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 本籍 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記
入すること。）
(ふりがな)
氏 名
該当なし
住 所 （郵便番号）
電話番号
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理 人が法人である場合に記入すること。）
名 称
(ふりがな)
代表者 の氏名
住 所 （郵便番号）
電話番号
法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。未成年者で あり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役職名
事業所の名称及び所在地
名 称 １ 株式会社 ○○○○ 本社 ２ 株式会社 ○○○○ 小名浜支店
所在地 （郵便番号） （電話番号）
１ 970-8686 いわき市平字梅本21番地 電話 22-7604 ２ 971-8112 いわき市小名浜 電話 22-7605 使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれ ているかどうかを確認する体制
（確認するための適切な方法を記載した書類を有している。 ）または（エアコンディショナーの構造に 関し十分な知見を有する者が、確認できる体制を有している。）
備考 １ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
２ 事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」以降の欄を繰り返し設け、事業 所ごとに記載すること。ただし、「使用済自動車に搭載されている エアコンディショナー に冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認する体制」の欄については、まとめて 記載することも可能とする。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
４ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合に おいて、署 名は必ず本人が自署するものとする。
（ フロン類回収業 記入例 ）
様式第三（第五十条関係）
登 録
フロン類回収業者 申請書 登録の更新
※登録番号 ※登録年月日
年 月 日 いわき市長 殿
（郵便番号）970-8686
住 所 いわき市平字梅本21番地 氏 名 代表取締役 ○○○○ 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 0246-22-7604
使用済自動車の再資源化等に関する法律第５４条第１項の規定により、必要な書類を添えてフロン 類回収業者の登録（登録の更新） を申請します。
役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。法人であ る場合に記入すること。）
(ふりがな)
氏 名 役職名
○○○○
○○○○
代表取締役 昭和○年○月○日生
住所 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 本籍 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 取締役 昭和○年○月○日生
住所 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 本籍 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記
入すること。）
(ふりがな)
氏 名
該当なし
住 所 （郵便番号）
電話番号
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理 人が法人である場合に記入すること。）
名 称
(ふりがな)
代表者 の氏名
住 所 （郵便番号）
電話番号
法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。未成年者で あり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役職名
事業所の名称及び所在地
名 称 １ 株式会社 ○○○○ 本社 ２ 株式会社 ○○○○ 小名浜支店
所在地 （郵便番号） （電話番号）
１ 970-8686 いわき市平字梅本21番地 電話 22-7604 ２ 971-8112 いわき市小名浜 電話 22-7605 回収しようとするフロン類の種類
ＣＦＣ ○
ＨＦＣ ○
フロン類回収設備の種類、能力及び台数
設備の種類 能 力
200g/min 未満 200g/min 以上 ＣＦＣ用 １ 台 台 ＨＦＣ用 １ 台 台 ＣＦＣ、ＨＦＣ兼用 台 １ 台 備考 １ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
２ 事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」以降の欄を繰り返し設け、事業 所ごとに記載すること。
３ 「回収しようとするフロン類の種類」の欄には、該当するものに丸印を記入す るこ と。
４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
５ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお いて、 署名は必ず本人が自署するものとする。
